Por María Noel Firpo

Psicóloga clínica y psicoterapeuta 

El tema de la prevención y promoción de la salud mental infantil se ha convertido en foco de atención en los últimos años. Se ha demostrado que las intervenciones  a  edades tempranas, producen grandes cambios, con intervenciones mínimas y breves (Lecannelier, 2006).

Bowlby define el vinculo madre–hijo como una relación afectiva intersubjetiva, regulada mutuamente. El bebé, al momento del nacimiento, cuenta con una serie de reflejos y conductas con las que busca la proximidad de su cuidador; por ejemplo la sonrisa, el llanto, el agarre, etc.. Estas conductas del bebé evocan otras en el cuidador, con las que responde: lo toca, lo coge, lo calma, le habla o lo ignora, lo deja, etc. (Fonagy, 1999). Esas respuestas, repetidas en el tiempo, van configurando unos patrones más o menos predecibles que han sido descritos por Bowlby como “Modelos Operativos Internos”.

Estos patrones están en la base de las expectativas que una persona tiene sobre la manera de cómo van a reaccionar los otros, es decir, hacen que el sujeto siempre espere de los otros respuestas similares a las que ha recibido, sean positivas o negativas y, en consecuencia, actúe conforme a estas “creencias”.

La respuesta del cuidador principal, es fundamental, y está determinada por factores como sus propios esquemas de relación, la  situación emocional que vive, su personalidad y las representaciones que tenga de su bebé. El intercambio intersubjetivo le va enseñando al bebé que la ansiedad proveniente de fuentes internas o externas encuentra alivio, o no,  en presencia del cuidador. Por esta razón, cuando se ve expuesto a situaciones que despiertan ansiedad,  busca su proximidad física como una forma de recuperar el equilibrio perdido, ya que no puede autorregular sus emociones y estas lo invaden continuamente (Fonagy, 1999).

John Bowlby (1969) fue el primer autor en destacar la importancia de determinar cuáles eran las condiciones del adulto significativo que influían en el desarrollo del apego del niño. Dentro de esas condiciones, sugirió la “respuesta sensible” del adulto a las señales y necesidades del bebé.

Esto se fundamentaba en que un aspecto clave de la experiencia vincular sería la confianza que debe tener el niño sobre el acceso, respuesta y disponibilidad del cuidador a sus comunicaciones (Bowlby, 1973).  La sensibilidad óptima (M. Ainsworth y colaboradores,  1978) de la madre es cuando está disponible para ver las cosas desde el punto de vista del bebé, está alerta para percibir sus señales, las interpreta adecuadamente y responde apropiada y prontamente.

Más adelante, E. Meins y colaboradores (2001) proponen que es preciso repensar el concepto de sensibilidad materna y el modo en que éste ha sido operacionalizado. Para ello utilizan el constructo de Mind-Mindedness, o Mente-mentalizante, acuñado por la propia Meins (1997), que permitiría distinguir la sensibilidad general de la madre hacia las necesidades físicas y emocionales de su hijo, de una sensibilidad más específica hacia los estados mentales del niño y su actividad consiguiente.

En este escenario el constructo Mente-mentalizante se plantea como una buena alternativa para la redefinición de la sensibilidad, en la medida que considera la propiedad de las interacciones de la madre con su hijo, y no sólo su ocurrencia. Asimismo, incorpora el nivel representacional de la sensibilidad, repensándola en términos de la tendencia específica a enfocarse y responder a los estados mentales de sus hijos.  El adulto debe usar la información de la expresión externa de la conducta del niño como un indicador para hacer inferencias precisas sobre los estados internos y responder en coherencia a esos pensamientos, sentimientos, intenciones o deseos, “tener en mente la mente del niño” (Fonagy).  Una de las ventajas de las respuestas mentalizadoras del cuidador es favorecer la regulación emocional del niño, que a su vez, consolida el vínculo emocionalmente seguro.   Eso se percibe a través de la observación de las interacciones entre el cuidador y el bebé.  Por ejemplo es importante valorar si el adulto utiliza un estado interno explícitamente para comentar lo que el niño pueda estar pensando, sintiendo o experimentando. O  si pone palabras en la boca del niño, para hablar de su conducta.

Es importante adquirir una actitud y habilidad para preguntarse por los estados emocionales del niño, como qué podría estar sintiendo, pensando o imaginando.   Por ejemplo: “¿qué hacemos cuando nuestro niño llora?”.  O “¿qué consecuencias tienen nuestras reacciones en su estado emocional?”, ¿cómo reacciona ante lo que yo hago?

Es importante adquirir una actitud y habilidad para preguntarse por los estados emocionales del niño, como qué podría estar sintiendo, pensando o imaginando. Por ejemplo: “¿qué hacemos cuando nuestro niño llora?”. O “¿qué consecuencias tienen nuestras reacciones en su estado emocional?”, ¿cómo reacciona ante lo que yo hago?. Además, resulta  necesario tomar conciencia que el desarrollo y crecimiento como seres humanos se da en un contexto interpersonal, donde ambas personas –cuidador/bebé- en la infancia, se influyen mutuamente.

El cargo LA IMPORTANCIA DE TENER EN CUENTA AL OTRO apareció primero en Mentalizar México.

Directora de Mentalizar México

 El tratamiento basado en la Mentalización (MBT por sus siglas en inglés), originalmente surgido en los años 90’s, ha crecido hasta abarcar la atención, tanto de pacientes con Trastorno Límite de Personalidad (TLP) como de una mayor variedad de situaciones clínicas. Este crecimiento ha sido posibilitado por los nuevos descubrimientos en psicología del desarrollo y neurociencias, así como por la experiencia de los clínicos en la práctica y entrenamiento de MBT (Bateman y Fonagy, 2016).

Mentalizar puede definirse como la capacidad para “percibir e interpretar la conducta como estrechamente relacionada con estados mentales intencionales”, y se basa en el supuesto de que nuestros estados mentales influyen en nuestra conducta (Bateman y Fonagy, 2006). En ausencia de mentalización, no puede haber un sentido robusto del self, ni interacciones sociales constructivas ni seguridad personal (Fonagy, Gergely, Jurist y Target,2002). Mentalizar es un proceso psicológico fundamental que desempeña un importante papel en los trastornos mentales (Bateman y Fonagy, 2016).

La capacidad de interpretar a los otros en términos psicológicos, requiere de una robusta actividad mentalizadora y es un proceso eminentemente social, que precisa, para su desarrollo, de la proximidad de una figura de apego durante los primeros años de vida. Asimismo, una adecuada capacidad para mentalizar es fundamental para la regulación de nuestras emociones y requiere que el individuo no solo sea capaz de mantener el equilibrio entre las diversas dimensiones de la cognición social (a saber: mentalización controlada vs. automática, sobre otros vs. uno mismo, estados internos vs. externos, cognición vs. afecto) sino también de aplicarlas adecuadamente dependiendo del contexto  (Bateman y Fonagy, 2016).  Alguien con una escasa capacidad de mentalización resulta mucho más vulnerable a los cambios y a las presiones que se produzcan en el entorno, como puede sucederle por ejemplo a una persona  con TLP .

“Mentalizar supone un espectro completo de capacidades, entre las que se incluyen, fundamentalmente, la capacidad de ver que los estados mentales organizan y aportan coherencia a nuestra propia conducta, así como permitirnos diferenciarnos psicológicamente de los demás…. es una capacidad tan exclusiva de los seres humanos que podemos considerarla como aquello que define la humanidad… sin embargo, no es algo totalmente estable, homogéneo o unidimensional” (Bateman y Fonagy, 2016, pag. 28)

El desarrollo de un self agente, es decir como una representación del “sí mismo” como dueño consciente de sus actos, o como “pensador” de sus propios pensamientos, se produce en un contexto que permita a los seres humanos desde infantes,  regular sus afectos, y este contexto ideal es el del apego seguro, por ende, la capacidad para mentalizar es un logro de desarrollo. De bebés, aprendemos a diferenciar nuestros estados afectivos a través de las señales retroalimentadoras que nos envían nuestras figuras de apego ante nuestra expresión de emociones. (Sanchez Quintero, S. y  De la Vega, I,2013)

Una especularización contingente, congruente y marcada de la expresión del niño es fundamental, por tanto, por dos motivos. Por un lado, la respuesta de una figura de apego ante su malestar le permite adquirir cierto sentido de “control” y de autoeficacia, al ser capaces de obtener una respuesta contingente a su expresión afectiva. Y por otro lado, la internalización de la respuesta reflejo de la madre dará lugar a la representación simbólica de ese estado interno. El cuidador, de este modo, moldea y da significado a los estados afectivos del niño, proporcionándole las representaciones que formarán el núcleo de su sentido del self (la representación mental que el cuidador tiene de la mente del niño será interiorizada e integrada y así, el niño logrará una realidad psíquica en la que su representación del self esté claramente separada de su representación del otro). (Bateman y Fonagy, 2004), (Sanchez Quintero, S. y  De la Vega, I,2013)

Desde este enfoque, los síntomas psicológicos se entienden como resultado de una supresión parcial y específica de la mentalización, asociada a La hiperactivación del sistema de apego lo que resulta en la inhibición de las estructuras cerebrales implicadas en la mentalización. Tal supresión parcial puede dar lugar al re-surgimiento de los modos pre-mentalizadores (pertinentes y necesarios antes del desarrollo de una capacidad mentalizadora) de subjetividad: la equivalencia psíquica y los modos teleológico y pretend, los cuales a su vez favorecen la aparición de manifestaciones conductuales, como las típicas del TLP. (Sanchez Quintero, S. y  De la Vega, I,2013)

Cuando el terapeuta detecta señales de que el paciente no mentaliza, en MBT se revisan los antecedentes del fallo, sin interpretar nada más allá de lo que el paciente nos cuenta. Si damos por hecho que “sabemos” lo que el otro piensa, caemos en una postura “no mentalizadora”. Los estados mentales del otro son deducibles, pero no adivinables (opacidad de la mente). La MBT  pretende ayudar al paciente a incrementar su capacidad de mentalización, mediante la exploración e identificación de emociones en multiplicidad de situaciones. Se trata de estimular una relación de apego lo suficientemente significativa como para que el paciente se implique en terapia, pero al mismo tiempo ayudándole a mantenerse en una postura mentalizadora (Allen, J. G y Fonagy, P. 2006). (Sanchez Quintero, S. y  De la Vega, I,2013)

Los desarrollos teóricos más recientes en MBT representan importantes implicaciones en el modo de enfocar la práctíca clínica, me refiero aquí a la teoría de la Confianza epistémica, misma que enfatiza la importancia social y emocional de la confianza que depositamos en información trasmitida por otras personas sobre el mundo social y en como podemos considerar ese conocimiento genuino y personalmente relevante para nosotros (Bateman y Fonagy, 2016)

Organización del Tratamiento  Basado en la Mentalización

 Los tratamientos eficaces implican tres sistemas esenciales de comunicación, que relacionan la confianza epistémica y el aprendizaje social y que son principios del cambio, a saber:

-Sistema de comunicación 1: Comunicación del modelo terapéutico basado en el contenido

-Sistema de comunicación 2: Mentalización como factor común, implicando trabajar en la reemergencia de una capacidad robusta para mentalizar. Se considera que mentalizar es ,en si mismo, tan solo un paso intermedio y no el último objetivo terapéutico.

-Sistema de comunicación 3: Aprendizaje social en el contexto de la confianza epistémica. El componente esencial del cambio es la reactivación de la confianza epistémica. (Bateman y Fonagy, 2016)

El tratamiento se estructura en tres grandes fases, cada una con su propio objetivo y procesos específicos (Bateman y Fonagy, 2006). En la primera fase (“fase inicial”) intentando la involucración  en el tratamiento. En ella, se evalúa la capacidad para mentalizar del paciente mediante el análisis conjunto de las relaciones interpersonales del paciente y explorando atentamente cómo relata los eventos situacionales pasados y presentes, los sentimientos y pensamientos que el paciente tuvo, los estados mentales atribuidos al otro, cómo entiende los propios actos considerando) y observando la flexibilidad con la que responde a la misma. Asimismo, se analiza el patrón de relaciones interpersonales que el paciente suele establecer. Concluye con la formulación del caso. (Sanchez Quintero, S. y  De la Vega, I,2013)

En la fase media tiene lugar el trabajo más duro para el paciente, pues incluye terapia individual y grupal encaminada a trabajar la mentalización (mediante técnicas específicas, de profundidad creciente) mientras el terapeuta debe luchar para controlar la contrarelación y mantener la alianza terapéutica.

Durante la fase final (generalmente tras 12-18 meses) se prepara al paciente para la finalización del tratamiento intensivo, trabajando los sentimientos de pérdida y el mantenimiento de los logros.

Estrategias generales de tratamiento en MBT

El objetivo que subyace a toda intervención en pacientes con TLP desde este modelo es el de favorecer la capacidad de mentalización, necesaria para lograr un sentido del self, de la identidad, más fuerte y seguro (Bateman y Fonagy, 2004) de tal forma que esto modifique la experiencia que el paciente tiene de si mismo y del mundo social (Bateman y Fonagy, 2016).

Se trata de que el paciente “averigue más sobre cómo piensa y siente sobre sí mismo y los demás, cómo esto gobierna sus respuestas a los otros y cómo los “errores” en la comprensión de sí mismo y de los otros le llevan a emprender acciones en un intento de mantener la estabilidad y dar sentido a sentimientos incomprensibles” (Bateman y Fonagy, 2006, p. 37).

“En todo momento, el terapeuta procura mantener el foco en la mentalización, explicando al paciente los estados mentales que infiere de él a partir de sus conductas, aceptando que la mente del paciente no es 100% accesible para él y que puede errar en sus interpretaciones. No se trata de dar al paciente interpretaciones hechas, sino de estimular el análisis conjunto de las situaciones para llegar a conclusiones lo más consensuadas posible. En definitiva, se trata de trabajar «codo con codo» con el paciente para lograr el fin último, es decir, percibirse como un sujeto «agente» detrás de cuyas conductas existen una serie de deseos, creencias, pensamientos y afectos que le son propios, que surgen de su propia mente. Sólo así podrá sentirse dueño de sí” (Sanchez Quintero, S. y  De la Vega, I,2013, p. 30)

REFERENCIAS

Allen, J. G y Fonagy, P. (2006). Handbook of Mentalization-Based Treatment. New York: Wiley.

Bateman, A. y Fonagy, P. (2004). psychotherapy for Borderline personality Disorder: mentalization based treatment. Nueva York: Oxford University Press.

Bateman, A. y Fonagy, P. (2006). Mentalization based treatment for Borderline personality Disorder: a practical guide. Nueva York: Oxford University Press

Bateman, A. y Fonagy, P (2016) Tratamiento Basado en la Mentalización para trastornos de la personalidad: una guía práctica. Bilbao: Descleé de Browner

Fonagy,P, Gergely, G., Jurist, E y Target, M (2002) Affect regulation, mentalization, and the development of the self. Nueva York, N.Y.: other Press

Sanchez Quintero, S. y  De la Vega, I. (2013) Introducción al tratamiento basado en la mentalización para el trastorno límite de la personalidad, Acción psicol. vol.10 no.1 Madrid ene./jun.

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