Síntesis, traducción e imágenes por Ma. Cristina Gómez A.
En opinión de Fonagy (2016), los desarrollos teóricos más recientes que han influido en su conceptualización de la mentalización también tienen implicaciones importantes para la práctica clínica. Esta nueva manera de ver las cosas involucra a la teoría de la confianza epistémica. De acuerdo con esta teoría, la evolución ha dotado al infante de una capacidad muy importante para aprender de sus primeras figuras en un ambiente de apego seguro. Gracias a una sensibilidad particular que ha desarrollado a ciertas señales no verbales de su madre -como la mirada, la alternancia de turnos y las diferentes tonalidades de voz- el niño capta su intención de comunicarle algo. Cuando su cuidadora lo voltea a ver tiernamente a los ojos y lo llama musicalmente por su nombre, de manera tácita también le está diciendo: “pon atención Juanito, te tengo que decir algo importante”.
Creemos, dice Fonagy, que estas señales desencadenan un modo especial de aprendizaje porque, de manera implícita, le indican al niño que su madre está reconociendo en él a un ser que mentaliza, es decir, está viendo a alguien con una mente capaz de pensar y sentir. Esta actitud empática y sensible de su cuidadora, no sólo lo hace sentir especial como persona, sino también confiado para abrir su mente y recibir información nueva que irá cambiando su idea del mundo y modificará su conducta futura.
Pero ¿qué pasa cuando las experiencias tempranas de abuso y negligencia -en combinación con una predisposición genética- llevan a la persona a un estado crónico de suspicacia donde siempre imagina que hay algo malo en lo que se le está comunicando? La confianza epistémica, dice Fonagy, ha sido dañada por las experiencias previas y, como resultado, un canal preparado por la evolución para adquirir información nueva e importante se haya parcialmente bloqueado. De acuerdo con esta visión, podemos ver la destrucción de la confianza epistémica como un mecanismo clave en el desarrollo de una personalidad patológica. Podemos pensar que son pacientes “difíciles de conectar”, pacientes que “oyen, pero no escuchan”, pero la realidad es que encuentran complicado confiar en la veracidad de la comunicación.
Esta nueva perspectiva tiene implicaciones importantes para la clínica. En la última Guía Práctica del 2016, Fonagy sugiere que todo tratamiento exitoso involucra tres sistemas esenciales de comunicación relacionados con la confianza epistémica y el aprendizaje social. En el Tratamiento basado en la Mentalización (TBM), los tres sistemas van dirigidos a aliviar la desconfianza epistémica de pacientes con trastornos de personalidad.
El PRIMER SISTEMA tiene que ver con la información clara y precisa que se da al paciente en la primera etapa del tratamiento. Toda psicoterapia-basada en-evidencias está fundamentada en un marco teórico coherente que proporciona al paciente un modelo de la mente que le ayuda a entender su problemática y el proceso de cambio. En TBM, tras la fase de evaluación, el paciente recibe un diagnóstico, una formulación de su conflicto y psicoeducación sobre el tratamiento de conformidad con el modelo de la mentalización. Como estas explicaciones están hechas a su medida y contienen su historia personal, el paciente se siente espejeado, visto, entendido y mentalizado, en definitiva, reconocido como una persona que piensa y siente, con la capacidad para tomar decisiones y cambiar el curso de su historia. Esta devolución es una forma poderosa de establecer confianza epistémica desde el inicio del tratamiento y facilitar que la mente se abra para recibir información nueva.
Se genera así UN PRIMER CÍRCULO VIRTUOSO DE COMUNICACIÓN: “El paciente, al verse reflejado, experimenta en su persona la verdad del contenido transmitido dentro del modelo terapéutico. Al sentir que esta verdad es precisa y de utilidad, se genera apertura epistémica que le permite tomar información que, a su vez, le hará sentirse reafirmado y validado”. Esta es la verdadera importancia del primer sistema, no la “sabiduría” contenida en un modelo específico, sino la posibilidad de generar confianza epistémica que abra la mente y mejore la comunicación con el terapeuta, independientemente de la modalidad en la que trabaje.
Esto nos lleva al SEGUNDO SISTEMA cuyo objetivo es fortalecer la mentalización. La mentalización es un proceso donde paciente y terapeuta establecen y comparten una plataforma afectiva que los ayuda a explorar y aclarar los estados mentales propios y de los demás. El terapeuta construye y reconstruye en su mente la imagen del paciente y se la devuelve para que entienda qué siente y porqué lo siente. Un logro clave en TBM es que el paciente pueda llegar a reconocerse como agente de su vida, es decir, que pueda encontrarse en la mente del terapeuta como alguien capaz que piensa y siente, que está a cargo de lo que sucede en su vida y que, por lo mismo, puede hacer modificaciones. Por ejemplo, cuando el terapeuta le muestra al paciente que, al escucharlo, no sólo entiende su perspectiva de las cosas, sino que su visión lo hizo cambiar de opinión, le está reconociendo, no sólo su capacidad de agencia, sino que también le está mostrando el valor que tiene interactuar con otro ser humano en terapia.
Idealmente, la experiencia de sentirse pensado y comprendido de manera empática y sensible por la mente del terapeuta ABRE UN SEGUNDO CÍRCULO VIRTUOSO DE COMUNICACIÓN donde se regenera la capacidad del paciente para mentalizar. Este es el corazón del trabajo en TBM.
La mentalización puede ser, de esta manera, un factor común a lo largo de las psicoterapias, no porque el paciente necesite aprender sobre los contenidos de la mente, sino porque mentalizar puede ser una forma genérica de incrementar la confianza epistémica y lograr, así, un cambio en el funcionamiento mental. Pensamos, dice Fonagy, que toda terapia eficaz mejora la capacidad de mentalizar del paciente. Y es probable que, al mejorar la mentalización, se sentirán beneficios generales en el control y sentido de coherencia del self, el entendimiento social y la congruencia del pensamiento en el contexto de las relaciones de apego así como en la reducción de la experiencia de dolor mental.
Mentalizar es una parte clave del proceso terapéutico porque es una manera de establecer confianza epistémica, abrir la mente del individuo para que pueda pensar en sí mismo, aprender de la experiencia en el mundo social y cambiar la manera como entiende las relaciones sociales. Sin embargo, la mentalización por sí sola, es un paso intermedio, un catalizador del objetivo terapéutico último. El enfocar los pensamientos y sentimientos del paciente no dará lugar al cambio por sí solo. Creemos, dice Fonagy, que el cambio verdadero y duradero descansa en el tercer sistema de comunicación: poder aprender de la experiencia más allá de la terapia.
El SISTEMA TRES se refiere al logro del aprendizaje social. La hipótesis es que, recuperar la confianza epistémica a través de mejorar la mentalización, no sólo redunda en beneficio de la persona, sino que abre la ruta clave, determinada por la evolución, para transmitir y tomar conocimiento y aprender del mundo social que rodea al ser humano. Al relajarse la hipervigilancia epistémica, la confianza aumenta y el paciente puede estar más dispuesto a modificar sus estructuras cognoscitivas para interpretar la conducta de los demás. Este es un componente vital que ayuda a cambiar las creencias que se han sostenido de manera rígida a través del tiempo. En esencia, la experiencia de sentirse pensado fortalece la mentalización y permite descubrir nuevas maneras de relacionarse con los demás,
Esto nos lleva a iniciar EL TERCER CÍRCULO VIRTUOSO DE COMUNICACIÓN: Comprender mejor las situaciones sociales a través de mejorar la mentalización, lleva al paciente a entender mejor a las personas importantes en su vida y a la posibilidad de sentir la comprensión y respuesta sensible de los demás dentro y fuera de la terapia. Esto puede, en sí mismo, iniciar relaciones de confianza y apertura a situaciones sociales específicas de la vida diaria.
Resumiendo, para que la persona cambie de manera significativa es preciso que pueda usar y aprovechar su ambiente social de una manera positiva. Para hacerlo, el primer paso es que se sienta capaz de hacerlo. Esta sensación de “yo estoy a cargo de mi vida” llega de un modo mejor cuando el paciente se siente visto, comprendido y mentalizado de manera empática por su terapeuta. Para interpretar adecuadamente el ambiente social y aprender de él, se necesita entender la conducta y las reacciones propias y de los demás, tarea que sólo la confianza y una buena mentalización puede lograr. Por todo esto, el foco en TBM es fortalecer la mentalización.
Bibliografía – Bateman A & Fonagy P, (2016) Mentalization-Based Treatment for Personality Disorders – A Practical Guide, Oxford University Press
